Formulir Kerjasama Kemitraan

Kami membuka diri terhadap berbagai peluang kemitraan terkait pemajuan kebudayaan terkait penyebarluasan konten-konten Indonesiana.TV melalui berbagai bentuk kolaborasi dengan para pemangku kepentingan, sesuai dengan kebutuhan dan tujuan lembaga.

Data Pemohon / Lembaga

Nama Lengkap

Jika pemohon lembaga isi dengan nama kontak person

Nama Lembaga

Jika pemohon perorangan isi dengan nama lengkap

Kontak Person

Jika pemohon perorangan isi dengan nama lengkap

E-mail *

Nomor Telepon / Whatsapp

Website / Sosial Media

Jika pemohon perorangan isi dengan website/sosial pribadi

Provinsi

Kabupaten

Alamat

Informasi Kemitraan

Judul Inisiatif/Program

Bidang Produksi

Deskripsi Singkat

Tujuan Kemitraan

Tanggal Mulai Pelaksanaan

Tanggal Selesai Pelaksanaan

Provinsi Pelaksanaan

Kabupaten Pelaksanaan

Alamat

Rencana Bentuk Kerja sama

Dukungan yang diharapkan dari Balai Media Kebudayaan

Kontribusi yang ditawarkan pemohon

Lampiran

Proposal / TOR Kegiatan

Unggah Berkas

PDF, XLS, XLSX, CSV, DOC, DOCX (max. 5MB)

Profil Lembaga / Portofolio

Unggah Berkas

PDF, XLS, XLSX, CSV, DOC, DOCX (max. 5MB)

Surat Pengantar

Unggah Berkas

PDF, XLS, XLSX, CSV, DOC, DOCX (max. 5MB)

Pernyataan

Data yang saya berikan benar dan dapat digunakan Balai Media Kebudayaan untuk ditindak lanjuti ke tahapan selanjutnya.

Batal